2. 
4. Registration for S.N.A.P.P. (Special Needs Aurora Police Program)
   Si usted tiene necesidades especiales, por favor complete esta fomulario en su totalidad. El Departamento de Policía de Aurora presentará esta informacíon en una base de datos que ayudará interactuar adecuadamente con usted si es necesario. Debido a la gama de necesidades para las personas con discapacidades, es pertinente indicar factores desencadenantes específicos que pueden ser perjudiciales así como maneras específicas de interactuar con éxito.
   
   Si tienes preguntas sobre el Special Needs Aurora Police Program, contacta Det. Jennifer Hillgoth,, Departamento de Policía de Aurora, 630-256-5554.
6. Sobre Usted
7. Si se está registrando para alguien que no sea usted, utilice:
   Snapp Family Member Registration Form
9. Primero*
10. Medio*
11. Último*
13. Fecha de nacimiento*
    Fecha de nacimiento
14. Dirección*
16. Ciudad*
17. Estado*
    -- Select One --AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFederated States of MicronesiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew Jersey New MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennessee TexasUtah VermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming
18. Código Postal*
20. Sexo*

    1. Male
    2. Female
21. Raza / Etnicidad*
22. Altura*
23. Peso*
25. Descripción física*
27. Por favor indique la (s) discapacidad (s) identificada (s) para esta persona*
31. Información de Contacto en caso de Emergencia - Primario
33. Primero Nombre*
34. Apellido*
36. Dirección*
38. Ciudad*
39. Estado*
    -- Select One --AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFederated States of MicronesiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPeurto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming
40. Código Postal*
42. Numero de Teléfono*
43. Relacion*
47. Información de Contacto en caso de Emergencia - Derivado
49. Primero Nombre
50. Apellido
52. Dirección
54. Ciudad
55. Estado
    -- Select One --AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFederated States of MicronesiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPeurto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming
56. Código Postal
58. Numero de Teléfono
59. Relacion
63. Desencadenantes, estrategias y lugares conocidos
    Por favor, indique cualquier información que sea importante para que la Policía de Aurora conozca sobre esta persona. (Es decir, identificadores especiales, como un brazalete que indica su discapacidad, verbal / no verbal, factores desencadenantes, estrategias de calma, etc.)
65. Enumere cualquier necesidad médica.*
67. Disparadores para evitar, si es posible:*
69. Estrategias y / o necesidades de interacción positiva:*
71. Name/address/phone number of any additional caretakers this individual may regularly visit in Aurora:*
73. ¿Usa una pulsera de identificación o una banda de alerta?*

    1. Si
    2. No
74. ¿Usas un collar de identificación?*

    1. Si
    2. No
75. ¿Lleva una tarjeta de identificación para necesidades especiales?*

    1. Si
    2. No
77. ¿Eres verbal o no verbal?*

    1. Verbal
    2. No Verbal
78. ¿Tienes un contenedor de oxígeno:*

    1. Sí en casa
    2. Si, en el trabajo o en la escuela
    3. No
79. Idioma preferido de comunicación*
80. Problemas sensoriales:*

    1. Si
    2. No
82. Si “sí” está marcado con un círculo en la parte superior de los problemas sensoriales, describa los problemas sensoriales y haga sugerencias para que los primeros respondedores puedan saber y manejar mejor una situación de crisis:*
84. Tiene alguna inquietud de seguridad ambiental, como mascotas, armas almacenadas, acceso a medicamentos u otros peligros potenciales que le gustaría que los primeros respondientes tuvieran en cuenta? *

    1. Si
    2. No
86. Si se marca "sí", describa sus preocupaciones de seguridad ambiental:
88. Lugar de empleo y / o centro educativo (si corresponde), incluya la dirección
90. Lugares favoritos para visitar:*
92. ¿Te has estado perdiendo antes?*

    1. Si
    2. No
93. En caso afirmativo, ¿dónde se encuentra y cuándo?*
95. Cualquier otra información que crea que puede ser importante para los socorristas debe saber:
99. Relación con el individuo
101. ¿Estás completando este formulario en nombre de alguien?*

     1. Si
     2. No
102. Relación con el individuo:
106. Fotografía
108. ¿Hay una foto actual disponible para la policía?

     1. Si
     2. No
109. Sube una foto tuya actual.
111. Las fotos también se pueden enviar por correo electrónico a emailed to SNAPP. Por favor incluya el nombre del individuo, fecha de nacimiento y dirección al enviar una foto.
     
     Esta información se mantendrá en archivo durante un período no mayor de 2 años. Una notificación se hará antes de ese plazo de dos años. Si la información no se confirma en ese momento, la información se eliminará de la base de datos. Si cualquier cambio en la tutela, en la dirección o en cualquier otra información necesita ser hecho, complete un nuevo formulario, incluyendo una versión actualizada, y envíelo al Departamento de Policía de Aurora.
115. Release
     Manifesto que yo soy mayor de edad y reconozco que la información proporcionada en este documento se la he dado libremente e voluntariamente y precisamente con el único propósito de ayudar a la policía, bomberos y agencias de respuesta de emergencia a responder de manera más efectivamente a una emergencia o una emergencia potencial que me pueda implicar. Por lo tanto, yo autorizo el uso de esta información para ese propósito a discreción de la policía, bomberos y agencias de respuesta de emergencia que puedan responder a una emergencia o una emergencia potencial que me pueda implicar. Estoy de acuerdo con la difusión de esta información a cualquier policía, bomberos y agencias de respuesta de emergencia que puedan necesitar el acceso a esta información con el fin de responder a una emergencia o emergencia potencial que me pueda implicar. Reconozco que he proporcionando esta información con el propósito indicado anteriormente que no tendo derecho a cualquier tratamiento preferencial ni una respuesta más oportuna a cualquier emergencia o emergencia potencial. Estoy de acuerdo en mantener esta información actualizada y reconozco que la informacion porporciondara se convierte en la propiedad del Departamento de Policía de Aurora para el propósito indicado anteriormente. Más para mís mismo, herederos, ejecutores, administradores, representantes personales y asigna renuncia y liberar cualquiera y todos los derechos, reclamaciones y causas de acción derivada de la participación en S.N.A.P.P. que pueda tener contra la policía, bomberos y agencias de respuesta de emergencia que puedan responder a una emergencia o emergencia potencial me que pueda implicar. Además, reconozco que he proporcionado esta información, sin relación o el deber, incluyendo pero no limitado a cualquier contrato o agencia o relaciónespecial o servicio, se establece entre y y contra los policías, bomberos y agencias de respuesta de emergencia que puedan responder a una emergencia o una emergencial potencial que le he mencionado a la policía, bomberos u agencias de respuesta de emergencia no renunciar o limitar cualquier defensa de la inmunidad a su disposición por la ley.
117. Firma
119. Primero Nombre*
120. Apellido*
122. Correo Electrónico*
123. Fecha de Hoy*
     Fecha de Hoy
125. Acuerdo*

     1. Estoy de acuerdo en firmar electrónicamente y crear un contrato legalmente vinculante entre la otra parte y yo mismo, o la entidad que estoy autorizado a representar.
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127. Submit

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